Sozialrecht:
(SG Düsseldorf vom 24.09.2015 – S 27 KR 351/14 – Erscheinungsdatum: 25.02.2016)
Das SG Düsseldorf hat entschieden, dass gegen die Krankenkasse ein Anspruch auf Gewährung einer adipositas-chirurgischen Operation als Sachleistung bestehen kann. Dies ist der Fall, wenn die konservativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft sind.
Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zu Grunde:
Die Klägerin hatte bei einer Körpergröße von 1,69 m ein Gewicht von 124 kg. Dies entsprach einem Body Maß Index (BMI) von 43,4 (Normal: 18,5-24,99). Seit Jugendtagen hatte die heute 59-jährige immer wieder Diäten, Ernährungsberatungen und sportliche Aktivitäten durchgeführt. Eine Gewichtsreduktion gelang nicht. Die Ärzte bescheinigten, dass die konservative Therapie bei ihr ausgeschöpft war. Sie beantragte bei der Krankenkasse die Anlage eines Magenbypasses. Dies wurde unter Bezugnahme auf das negative Votum des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) abgelehnt.
Das SG Düsseldorf hat die Krankenkasse zur Kostenübernahme verurteilt:
Zwar kommt ein Eingriff an einem gesunden Organ (hier Magen) nur als letztes Mittel in Betracht. Daher hat die Krankenkasse argumentiert, es müsse zunächst zwingend ein 6- 12-monatiges ärztlich geleitetes und überwachtes multimodales Therapiekonzept durchgeführt werden. Das Gericht folgte dem nicht und verwies darauf, dass auch ein medizinisches Sachverständigengutachten geeignet ist, die medizinischen Voraussetzungen nachzuweisen. Das Sachverständigengutachten ergab, dass die konservativen Therapien tatsächlich ausgeschöpft sind, sodass die Krankenkasse zur Kostenübernahme verurteilt wurde.
MRZ
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