Häufige Probleme

Kuren / Reha

„Die ambulanten und wohnortnahen Therapien sind noch nicht ausgeschöpft“. So lehnt die Krankenkasse eine stationäre Rehabilitation (Kur) klassisch ab. Oft aber sind wohnortnahe ambulante Therapien überflüssig und sogar schädlich. Gerade bei psychischen Erkrankungen kann dies der Fall sein: Die häusliche Umgebung kann Auslöser oder Verstärker der Erkrankung sein; gleiches gilt für die Nähe zum Job. Ähnliche Gründe gibt es auch in allen anderen medizinischen Bereichen (Rücken, Bandscheibe, Herzinfarkt, Schlaganfall…). Diese Gründe müssen im persönlichen Gespräch und mit Hilfe Ihrer Ärzte herausgearbeitet werden.

Oder es wird versucht die Verantwortung auf die Rentenversicherung zu schieben. Hiermit kann die Krankenkasse Erfolg haben; muss aber nicht! Man kann über bestimmte Fristen die Krankenkasse in die Pflicht zu nehmen; es kann aber auch besser sein einen Kurantrag über die Rentenversicherung zu stellen. Dies ist eine Frage des Einzelfalls und muss im persönlichen Gespräch geklärt werden. Gerne berate ich Sie.

Off lable use

Krankheit – Medikament – keine Probleme; sollte man meinen. Leider sieht die Wirklichkeit anders aus: Das Medikament ist für Ihre Erkrankung (noch) nicht zugelassen. Der Arzt kann es verordnen, die Krankenkasse verweigert die Zahlung. Ergebnis: Man bleibt auf hohen Kosten sitzen oder kann eine Behandlung nicht durchführen, die das Leben rettet, verlängert oder erträglicher gestaltet.

Hier greifen die Regelungen des sogenannten „off labe use“. Das Bundessozialgericht hat dieses Dilemma erkannt: Am 06.12.2005 (Nikolausbeschluss) hat es Kriterien aufgestellt, unter denen die Krankenkasse verpflichtet werden kann, die Kosten für Medikamente zu übernehmen, obwohl sie für die angedachte Behandlung nicht zugelassen sind.

Fettabsaugung (Liposuktion)

Die Gründe für eine Liposuktion sind vielfältig; die Ablehnungsgründe der Krankenkasse einfältig: „Wer eine Fettabsaugung beantragt, versucht auf Kassenkosten eine Schönheits-OP zu erschleichen“ – so sinngemäß das Argument der Krankenkasse. Empfohlen werden Sport, Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, Kompressionsstrümpfe oder Lymphdrainage. Übersehen wird: Diese Maßnahmen sind meistens schon ausgeschöpft oder völlig wirkungslos, weil beispielsweise ein Lip-Ödem vorliegt. Um die Kasse von ihrem Standpunkt abzubringen, bedarf es eines hohen Argumentationsaufwandes, der unbedingt in der Verantwortung eines spezialisierten Fachanwaltes liegen sollte.

Brustverkleinerung (Mammareduktion)

Eine übergroße Brust kann bei der Frau zu vielen Beeinträchtigungen führen: Rückenbeschwerden, Haltungsschäden, Nässe und Wundheit an den Auflage- und Berührungsflächen – bis hin zu psychischen Beeinträchtigungen. Krankenkassen sehen hier regelmäßig den Versuch eine Schönheits-OP auf Kassenkosten durchzusetzen.

Empfohlen wird: Gewichtsreduktion (was meistens keine Auswirkung auf die Brustgröße hat), Sport (was gerade aufgrund der Brustgröße nicht möglich ist) das Tragen eines angepassteren BH´s oder eine Umstellung der Ernährung. Oder es wird schlicht behauptet, eine zu große Brust sei kein „regelwidriger Körperzustand mit Krankheitswert“, wodurch die Krankenkasse ohnehin nicht eintrittspflichtig sei.

Warum zum spezialisierten Fachanwalt?

Die Argumente der Krankenkasse wiederholen sich – Ihr Interesse kann am besten von demjenigen vertreten werden, der die Argumente kennt und die Erfahrung zahlreicher erfolgreich geführter Verfahren hat. Zusätzlich hängt oft der Erfolg eines Verfahrens vom Ergebnis eines Sachverständigengutachtens ab.