BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15
Der Bundesgerichtshof war mal wieder mit der Frage beschäftigt, was eine notwendige Heilbehandlung im Sinne der privaten Krankenversicherung ist.
Im vorliegenden Rechtsstreit ging es um die Kostenübernahme einer Lasik-Operation zur Beseitigung von Kurzsichtigkeit. Die Klägerin hatte auf beiden Augen eine Kurzsichtigkeit von -3 bzw. -2,75 Dioptrien.
Die ersten beiden Instanzen bekam die private Krankenversicherung Recht, weil die Gerichte einhellig der Auffassung waren, bei Kurzsichtigkeit handelt es sich um ein Leiden, dass bei 30 % bis 40 % der Menschen mittleren Alters vorliegt – also keine Abweichung vom Normalzustand (Krankheitsbegriff). Medizinisch spreche man von einer Kurzsichtigkeit (pathologische Myopie) nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien. Zudem kann die Kurzsichtigkeit mit einem Hilfsmittel (Brille) ausgeglichen werden.
Der BGH hat hierzu zwei wichtige Kernaussagen getroffen:
- Der Krankheitsbegriff in den Versicherungsbedingungen ist nicht nach dem Verständnis in medizinischen Fachkreisen auszulegen, sondern aus dem Horizont des durchschnittlichen Versicherungsnehmers.
Der durchschnittliche Versicherungsnehmer darf davon ausgehen, dass der Normalzustand erreicht ist, wenn er beschwerdefrei lesen, oder ohne erhöhte Gefahren am Straßenverkehr teilnehmen kann. Dies war mit der Kurzsichtigkeit der Klägerin nicht möglich.
- Es kommt auch nicht darauf an, dass die Kurzsichtigkeit mit einem Hilfsmittel (Brille) korrigiert werden kann. Denn wie der Name schon sagt: die Brille ist ein Hilfsmittel und keine Heilbehandlung. In den Versicherungsbedingungen fand sich keine Einschränkung, dass die Kosten einer Heilbehandlung nur übernehmen sind, wenn die Erkrankung nicht durch den dauerhaften Einsatz eines Hilfsmittels korrigiert werden kann – ohne etwas am eigentlichen Leiden zu ändern.
Das Urteil dürfte weitreichende Folgen für die private Krankenversicherung haben. Neuere Bedingungswerke werden sich dem sicherlich anpassen.
Rechtsanwalt Björn Hülsenbeck – Ihr Gesundheitsanwalt
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